|
01. | REGISTER | : | - | ||||
| 02. | NAMA LENGKAP | : | ANDRE | 03. | JENIS KELAMIN | : | LAKI LAKI | |
| 04. | TEMPAT LAHIR | : | MEDAN | 05. | TANGGAL LAHIR | : | 28 Mar 1996 | |
| 06. | ALAMAT SEKARANG | : | BALOI KOLAM, RT.02 RW.016 | |||||
| 07. | PEKERJAAN | : | - | 08. | NOMOR TELEPON | : | 0812 7018 5425 | |
| 09. | JENIS IDENTITAS | : | DOMISILI | 10. | NOMOR IDENTITAS | : | 149/RT.02-RW.016/VII | |
| 11. | KEWARGANEGARAAN | : | INDONESIA | 12. | STATUS PERKAWINAN | : | BELUM KAWIN | |
| 13. | PENDIDIKAN TERAKHIR | : | SMP | 14. | ALAMAT EMAIL | : | - | |
| 15. | AGAMA ASAL | : | BUDHA | 16. | FUNGSI PADA AGAMA | : | PENGIKUT | |
| 17. | ALASAN MASUK ISLAM | : | NIAT DARI HATI TANPA PAKSAAN | |||||
| 18. | NAMA PASANGAN | : | - | 19. | AGAMA PASANGAN | : | - | |
| 20. | JUMLAH ANAK | : | 0 | 21. | AGAMA ANAK | : | - | |
| 22. | NAMA AYAH | : | EDI RUSLI | 23. | AGAMA AYAH | : | - | |
| 24. | NAMA IBU | : | AYLIN | 25. | AGAMA IBU | : | - | |
| 26. | ALAMAT ORANG TUA | : | MEDAN, TITI KUNING | |||||
| 27. | HARI DAN TANGGAL | : | Monday, 13 Aug 2018 | 28. | WAKTU PELAKSANAAN | : | 13:43:00 | |
| 29. | PENUNTUN SYAHADAT | : | ABDUL RAZAK MUHIDIN | |||||
| 30. | NAMA SAKSI 1 | : | BENI ARDILLA | 31. | NAMA SAKSI 2 | : | INDRA MULYADI | |
| 32. | NAMA ISLAM | : | - | |||||
| 33. | NAMA PEMBIMBING | : | - | 34. | TEMPAT BIMBINGAN | : | - | |
| 35. | COPY IDENTITAS DIRI | : | 36. | PAS PHOTO | : | 1 | ||
| 37. | SURAT KHITAN | : | 0 | 38. | MATERAI | : | TIDAK ADA | |
| 39. | STATUS SERTIFIKAT | : | 0 | 40. | NOMOR SERTIFIKAT | : | - | |
| 41. | TANGGAL PENGAMBILAN | : | 0000-00-00 | 42. | YANG MENGAMBIL | : | - | |